De Salvi Corretora de Seguros
 
Formulário de Orçamento de Seguro de Automóvel:
Por favor, preencha todos os campos do formulário de orçamento abaixo, que assim possível entramos em contato.
Dados do Segurado
Nome *
CPF Data Nascimento
Sexo Estado Civil
E-mail *
Tel. de Contato * Ramal
Tel. Celular  
Dados do Veículo
* Informando a placa, o chassi e o código renavam você poderá obter um eventual desconto no valor do seguro.
Marca
Modelo
Número de portas
Combustível
Ano Fabricação      Modelo       Zero Km?
Chassi
Placa
Renavam
CEP de Pernoite
Proprietário
Selecione os opcionais instalados no veículo:
Ar-Condicionado
Direção Hidráulica
Vidros Elétricos
Freios ABS 		Air-Bag
Alarme
Sistema Anti-Furto. Qual?
Veículo Alienado? Sim      Não
O veículo possui seguro atualmente?
Sim Não (Ignore o preenchimento das informações abaixos)
Nome da Seguradora
Danos Materiais (R$)
Danos Corporais (R$)
Acidente P. Passageiros (R$)
Bônus Atual Vencimento da Apólice Atual
Utilizou o seguro este ano?
Não Sim , por danos:
O Segurado e/ou Condutor Principal tiveram veículos roubados nos últimos 3 anos?
Não Sim
Perfil do Segurado
* As informações abaixo servem para precificarmos corretamente o seguro, caso a seguradora constate que seu perfil de motorista/condutor apresenta menor risco haverá diminuição no valor do seguro.
* As respostas devem ser verdadeiras, caso seja constatado inverdade em caso de sinistro, acarretará na perda de direito a indenização.
Relação do Condutor Principal (pessoa que utiliza o veículo 85% do tempo) com o Segurado
Próprio
Cônjuge 		Filho
Outro:
Nome
CPF Data Nascimento
Sexo Estado Civil
Profissão
Numero da CNH:
* Informando o CNH você poderá obter um eventual desconto no valor do seguro.
1º Habilitação em
Escolaridade
1º Grau 2º Grau Superior
Estuda atualmente?
Sim Não
Qual o tipo de residência?
Apartamento Casa
Residência própria ou alugada?
Própria Alugada
Residência em condomínio fechado?
Sim Não
Garagem Fechada
Na residência
No trabalho
Na escola 		Não trabalha ou não utiliza para ir ao trabalho
Não estuda ou não utiliza para ir a escola/faculdade
Não possui garagem
Utilização do Veículo
Locomoção diária (ida e volta ao trabalho/escola)
Exclusivamente familiar (lazer e finais de semana)
Profissionalmente (durante trabalho)
Qtde. de Veículos (Número de veículos na mesma residência)
Quilometragem Diária (Quilometragem média rodada)
Se houver pessoas que moram na residência com idade entre 18 e 26 anos, preencha o quadro abaixo:
Nome
Data Nascimento Sexo
1º Habilitação em Estado Civil
Grau de Parentesco
Nome
Data Nascimento Sexo
1º Habilitação em Estado Civil
Grau de Parentesco
Nome
Data Nascimento Sexo
1º Habilitação em Estado Civil
Grau de Parentesco
Quero receber a cotação por:
E-mail Telefone Fax Postagem
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  * POR FAVOR INFORME CORRETAMENTE AS LETRAS EXIBIDAS NA FIGURA ABAIXO
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